Diabetes y TCA

Escrito por  18 Nov 2020

Diabulimia: un trastorno poco conocido y de consecuencias debastadoras.

Los profesionales que nos dedicamos al abordaje de pacientes con trastornos de la conducta alimentaria (TCA) y a la diabetes, no enfrentamos, con más frecuencia a un trastorno poco reconocido llamado “diabulimia”, posiblemente porque la incidencia y la prevalencia de ambas enfermedades, hayan aumentado en los últimos años. El término “diabulimia” resulta de la combinación de dos palabras, diabetes y bulimia.

 

La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica caracterizada por las concentraciones elevadas de glucosa en sangre. Los dos tipos principales, son la Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) y Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), y ambas pueden presentar graves complicaciones tanto agudas como crónicas, si no se mantiene un adecuado control metabólico. La DM1 es menos frecuente que la DM2, tiene mayor incidencia entre niños y adolescentes y se caracteriza por una deficiencia total de insulina que determina la necesidad de administrarse inyecciones de insulina a diario o bien estar conectados a una bomba de insulina (ISCI).

 

La dieta constituye uno de los pilares del tratamiento de la diabetes. Esto exige a los pacientes mantenerse enfocados en la nutrición y puede condicionar una preocupación excesiva por su salud y su alimentación. La limitación del consumo de algunos alimentos y el control del peso, así como convivir con una enfermedad crónica puede conducir a la aparición de ansiedad e incluso se ha observado un mayor riesgo de sufrir depresión clínicamente significativa. Si añadimos a esto, el impacto que produce el diagnóstico de la propia enfermedad, especialmente durante la adolescencia, no debería resultar extraño que la diabetes se asocie a un aumento de la incidencia de TCA. 

 

Las personas con DM1, desde el diagnóstico, establecen un vínculo entre la insulina y el aumento de peso. La pérdida de peso significativa es un síntoma cardinal del debut, y cuando se insulinizan comienza la ganancia ponderal. La omisión o saltarse el esquema de tratamiento con insulina, ocasiona hiperglucemia, glucosuria (eliminación de glucosa por la orina) y pérdida de peso, pero también puede llevar a graves descompensaciones agudas.

 

Se estima que alrededor del 10% de las mujeres con DM1 tendrán un trastorno alimentario frente a alrededor del 4% en la población general. El que las niñas y mujeres con DM1 tengan un índice de masa corporal (IMC) más alto que sus pares sin diabetes parece ser un factor añadido de riesgo de TCA. La asociación de DM2 y TCA, es aún menos estudiada pero el manejo puede ser igualmente complejo. Más del 40% de los pacientes con DM2 pueden presentar TCA en forma de trastorno por atracón, síndrome del comedor nocturno y formas no específicas, pero rara vez se reconoce o se diagnóstica.

 

Las herramientas diagnósticas para evaluación de los TCA no están diseñadas específicamente para pacientes con diabetes y lleva a subestimar/sobrestimar los problemas alimentarios, además considerar ciertos comportamientos que son parte integral de su cuidado, como el control de la dieta, como expresiones de enfermedad. Durante los últimos años se han buscado herramientas útiles y validadas para la detección precoz de los TCA en pacientes con diabetes. El cuestionario “The Diabetes Eating Problem Survey” (DEPS-R) es un test rápido y validado para el despistaje de estos pacientes. Otra herramienta utilizada es la SCOFF modificada (mSCOFF), en dónde la última pregunta “¿Diría que la comida domina su vida?” se reemplazada por “¿Alguna vez se inyecta menos insulina de la que debería?”. La mSCOFF aún no tiene suficientes estudios para establecer su validez, pero parece que sus resultados son comparables a los obtenidos con el Eating DisorderInventory-3 (EDI-3). Dado que tenemos escasas herramientas de cribado, debemos tener en cuenta los principales factores de riesgo que se han descrito para el desarrollo de un TCA en personas con diabetes (tabla 1) y estar atentos a los signos de alarma durante el seguimiento (tabla 2).

 

Factores de riesgo y síntomas de alarma

 

Tabla 1. Principales Factores de riesgo

Adolescentes y sobre todo en mujeres

Sobrepeso y obesidad

Alteraciones de imagen corporal/ insatisfacción corporal

Excesivo control sobre la dieta, peso y control glucémico

Cambios puberales composición y peso corporal.

Cambios psicológicos y de comportamiento que ocurren durante la pubertad

Incremento del peso tras el inicio del tratamiento con insulina

 

Tabla 2. Signos de alarma

Signos de alarma conductual

Signos de alarma físicos

Mala adherencia al tratamiento, no acudir a revisiones

Mal control metabólico (HbA1c>9%). Síntomas de hiperglucemia mantenida (poliuria, polidipsia, infecciones de orina)

Miedo a hipoglucemia

HbA1c elevadas y no concordantes con glucemias capilares

Preocupación excesiva por imagen corporal, miedo a “engordar” con mayor dosis de insulina

Pérdida o ganancia de peso no explicada

Cambios en la dieta (restricción excesiva, ayuno intermitente, dietas veganas o vegetarianas, dieta cetogénicas no supervisadas)

Síntomas gastrointestinales inexplicables: intolerancias alimentarias no aclaradas, dolor abdominal, vómitos o restricciones (sin justificación)

Evitar comer con la familia o en público. Malestar al inyectarse delante de otros.

Frecuentes episodios de Cetoacidosis e ingresos por descompensación

Aislamiento social. Depresión y/o ansiedad

Alteraciones iónicas (hiponatremia, hipopotasemia…)

Aumento del patrón de sueño

Astenia, caída de cabello, sequedad de piel

 

Diabulimia: Un término ineficaz

 

Se define diabulimia al trastorno alimentario en el que se omite o disminuye la dosis de insulina de forma deliberada con la finalidad de perder peso. Sin embargo, en pacientes con TCA y diabetes, no sólo se ha observado la omisión de insulina, sino que además de restricciones alimentarias y/o atracones, se asocian otras purgas como los vómitos autoprovocados, el ejercicio físico excesivo, uso abusivo de laxantes y/o diuréticos etc. También se ha descrito la “sobredosis de insulina” para facilitar episodios de ingesta alimentaria desinhibida manteniendo un aceptable control glucémico. Por otro lado, debemos tener en cuenta que no todos pacientes que omiten o manipulan la dosis de insulina lo hacen en contexto de un TCA, ya que también se ve en casos de fobias a las hipoglucemias, a las agujas, a alteraciones del estado de ánimo o problemas socioeconómicos. Por lo tanto, el término “diabulimia” es inexacto o incompleto, no explicaría los patrones de purga sin episodios de ingesta excesiva y no abarca todas las conductas de riesgo que se pueden presentar en estos pacientes. Quizás, es mucho más adecuado de hablar de Diabetes y TCA.

 

Tratamiento

 

El tratamiento de estos pacientes es extremadamente complejo. Existe consenso en la importancia de un equipo interdisciplinar (Endocrinología, Salud Mental, Nutrición, Educadora, etc.), con una atención individualizada, abordando de forma global ambas patologías, e integrando los dos enfoques de acuerdo con las necesidades del paciente, para lograr un peso saludable con un adecuado tratamiento nutricional y procurando un control glucémico aceptable, con objetivos más laxos e intentar disminuir el riesgo de complicaciones graves.

 

Sobre el abordaje nutricional y los programas de educación terapéutica queda mucho por conocer. Posiblemente, la reeducación de hábitos dietéticos promoviendo comidas variadas y evitando restricciones, eliminar los mitos y creencias sobre alimentación, buscar programas de ejercicio físico adecuados, evitar la culpabilización, junto con intervenciones que busquen aumentar la autoestima, la aceptación del cuerpo y las intervenciones familiares, sean las principales medidas a tomar en estos pacientes.

 

En el caso de los pacientes con sobrepeso u obesidad con DM2 y TCA, el control de los síntomas de TCA debería ser el objetivo principal, y no la pérdida ponderal. Muchos profesionales que atienden estos pacientes se olvidan del TCA y se centran en control del peso, recomendando dietas muy restrictivas, que lleva en la mayoría de los casos al empeoramiento de los síntomas, aumentando el riesgo de atracones. Daría para otro post, el uso de fármacos como los análogos de GLP-1 o el papel de la cirugía bariátrica.

 

También queda mucho por saber sobre el uso de las nuevas tecnologías en el tratamiento de la diabetes, fundamentalmente en DM1. Se desconoce qué repercusión puede tener la incorporación al tratamiento de los ISCI, los sistemas de monitorización continua de glucosa (MCG), o incluso los sistemas DIY (páncreas artificial creado por los propios pacientes), pero la disminución significativa de las dosis de insulina necesarias para mantener niveles normales de glucosa, a priori, podría ser beneficioso.

 

Para concluir, si entendemos la “diabulimia” como un término más amplio, que engloba los TCA que acontecen en pacientes con diabetes, es un trastorno alimentario de alto riesgo que, a pesar de sus graves consecuencias, no ha sido reconocido como enfermedad en DSM-V y es infradiagnosticado y no tratado por los propios profesionales implicados en el manejo de la diabetes. La asociación de TCA y diabetes dificulta el tratamiento en todas las áreas, incrementa la morbimortalidad y disminuye la calidad de vida de estos pacientes. Necesitamos estudios metodológicamente más sólidos para abordar la creciente necesidad de una vía de tratamiento clara y especializada para mejorar complicaciones agudas y el pronóstico a largo plazo.

 

Bibliografía

 

Hacia una definición y consenso del término “diabulimia” Revista Cubana de Endocrinología 2020;31(1):e156 http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-29532020000100010

 

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Diabulimia: the world’s most dangerous eating disorder BMJ 2019;364:l982 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.l982

 

EDITORIAL: Eating disorders in diabetes: Discussion on issues relevant to type 1 diabetes and an overview of the Journal’s special issue.  Journal of Eating Disorders (2019) 7:27 https://doi.org/10.1186/s40337-019-0256-0

 

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Eating Disorders and Diabetes Mellitus: Nutritional treatment. JONNPR. 2020;5(9):1040-58. https://doi.org/10.19230/jonnpr.3837

 

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Elena Dios

Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad de Granada y Especialista en Endocrinología y Nutrición en el Hospital Virgen del Rocio. Formo parte de la Unidad de trastornos de la conducta alimentaria desde el año 2009.

Participo en el grupo de mejora del Proceso Asistencial Integrado de Trastornos de la Conducta alimentaria (Consejería de Salud, Andalucía) desde el año 2010, y ahora soy coordinadora desde el año 2016.

Parte de mi actividad profesional es la docencia, siendo tutora clínica de alumnos de Medicina desde 2011 y tutora de residentes desde el año 2015. He participado en actividades docentes, trabajos científicos y publicaciones relacionados con los TCA. Tengo varios proyectos pendientes, entre ellos evaluar la cronicidad de los TCA y sus complicaciones a largo plazo.

Twitter: @ElenaDF75

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