Se hace por tanto necesario cuestionarla y cuestionarnos para poder avanzar, comenzando por mitos o creencias erróneas extendidas tales como:

• Identificar trastornos alimentarios con trastornos de la imagen corporal. Necesitamos recordar (1) que no todos los trastornos de la imagen corporal implican una alteración de la alimentación (por ejemplo, algunos tipos de trastorno dismórfico corporal o el uso de sustancias para la mejora de la apariencia y el rendimiento no usan la alimentación como estrategia de control del presunto defecto percibido) y (2) que existen los trastornos alimentarios sin alteración de la imagen corporal, tanto restrictivos (con un componente afectivo –depresivo, ansioso- y obsesivo normalmente mucho más obvio) como compulsivo-purgativos (con una función de regulación emocional de los síntomas evidente). Es especialmente importante destacar la existencia de trastornos restrictivos sin motivación estética alguna (actualmente diagnosticados como TERIA - Trastorno por Evitación/Restricción de la Ingesta Alimentaria- o ARFID en inglés, previamente incluidos en la etiqueta de anorexia nerviosa atípica) dado que estas pacientes sufren el prejuicio de dar por supuesto una sobrevaloración y distorsión de la apariencia física que no tienen. Es más, cuando manifiestan emociones negativas al respecto suele ser la preocupación -y a menudo vergüenza - de verse excesivamente delgadas. Las primeras comparaciones empíricas que disponemos al respecto parecen concluir que el pronóstico empeora cuando a un trastorno alimentario se le añade una alteración de la imagen corporal.

• Creer que hay un único trastorno de la imagen corporal. Ignorando su origen multideterminado y su multidimensionalidad (dado que incluye componentes conductuales, cognitivos, afectivos, perceptivos). Es necesario un marco que incluya las múltiples variables implicadas y no excluyentes que pueden estar interactuando en el origen y mantenimiento de la alteración de la imagen corporal, desde la influencia de modelos sociales hasta el apego, pasando por la regulación emocional y el perfeccionismo, incluyendo tanto sus bases psicobiológicas como psicosociales, y las experiencias de trauma que interfieren bruscamente en el desarrollo de la vivencia del cuerpo.

• Considerar la distorsión y la insatisfacción como las patologías «estrella», focalizando nuestros esfuerzos terapéuticos e investigadores en modificarlas. Realmente, iniciar un tratamiento de la imagen corporal por la distorsión y la insatisfacción es comenzar la casa por el tejado, y reforzar creencias culturales insanas: expresándolo de una forma breve y cruda, la insatisfacción corporal es un negocio, no una patología. Lo que sí es un problema, por ser el mayor predictor de psicopatología, es convertir esa insatisfacción en nuclear para la vida e identidad de una persona, lo que promueve sentimientos de vergüenza que deben alertarnos de la necesidad de focalizar en la sobrevaloración y las conductas relacionadas con la imagen corporal. Las conductas negativas, de hipercontrol y evitación, con la imagen corporal suelen crear un círculo vicioso favoreciendo mayor sobrevaloración, mayor distorsión y mayor insatisfacción, por lo que plantear la exposición y prevención de respuesta con apoyo terapéutico es esencial para frenar un factor de mantenimiento y empeoramiento habitual. Por todo ello, paradójicamente, comenzar a trabajar la imagen corporal consistirá básicamente en dedicar menos tiempo, terapéutico y cotidiano, a la imagen corporal, y más tiempo a otras áreas. Por supuesto, ello implica que para pasar a trabajar otros aspectos de imagen corporal, los síntomas alimentarios deben haber sido abordados con compromiso (basándonos precisamente en el abordaje de la sobrevaloración).

• Confundir imagen corporal con apariencia. Esta equiparación ha sido posiblemente la que más perjuicio ha creado dado que los profesionales, sin ser conscientes de ello, hemos partido de un meta-acuerdo con un concepto disfuncional cuando lo que realmente necesitamos es salirnos de él. La teoría evolutiva del embodiment (DTE, Piran & Teall, 2012, 2023) y la conceptualización cognitivo-constructivista de la organización de significados en los trastornos alimentarios (Guidano, 1991) nos ofrecen un marco explicativo desde el que podemos entenderlo. Nuestra imagen corporal se construye igual que otras facetas de nuestra identidad: partiendo de la experiencia interna. Un bebé construye un modelo de su cuerpo desde su funcionalidad y su sensorialidad, su propiocepción y su vivencia subjetiva, y este modelo es dinámico, en constante cambio y evolución. Sin embargo, la sociedad contamina esa construcción (Katzman & Lee, 1997), fomentando una construcción desde un marco externo: como si el cuerpo fuera un objeto (Fredrickson y Roberts, 1997) a ser expuesto, modificado, controlado, comparado o incluso puntuado en términos supuestamente “objetivos”.

Todo ello nos plantea diferentes desafíos profesionales:

- Definir de forma más flexible y menos sesgada la imagen corporal y sus componentes. Podríamos definir la imagen corporal como una experiencia subjetiva de la propia corporalidad, esto es, la relación que se mantiene con el propio cuerpo, que es compleja y multidimensional, incluyendo percepciones, creencias, pensamientos, sentimientos, emociones y conductas en torno al cuerpo y su apariencia. Al ser una experiencia cambiante, se trata de un proceso dinámico y no de un producto estático como pretende la construcción social occidental. Asimismo, necesitamos ampliar sus componentes no sólo al qué sino al cómo:

• En primer lugar, la alteración perceptiva no sólo se encuentra en el objeto distorsionado sino en el sesgo que nos hace identificar cuerpo con apariencia. Trabajar la conciencia y apropiación corporal (embodiment), “habitar el cuerpo” y permitirle que ocupe su espacio social, debe convertirse en objetivo prioritario. Parte de esa conciencia es el (auto)diálogo que mantenemos sobre nuestros cuerpos, y las emociones que nos genera, pudiendo tomar decisiones para, “a pesar de todo”, tratarnos bien (flexibilidad de la imagen corporal, en términos de la terapia de aceptación y compromiso-ACT-). Es posible también reaprender a percibir la belleza en diferentes apariencias, sin identificarlo con atractivo sexual, en un concepto más amplio que las estrecheces que nos impone nuestra cultura (un componente de la imagen corporal positiva: Tylka & Wood-Barcalow, 2015).

• Además, el núcleo del problema no es la insatisfacción, sino que la evaluación de la apariencia corporal se imponga como una condición para valorar la propia autovalía (autoestima condicionada), según un ideal imposible, ninguneando la necesidad emocional de aceptación incondicional. Precisamos por tanto acordar objetivos orientados a la aceptación y no tanto a la satisfacción, que busca igualar la percepción con el ideal. Es importante en este sentido discriminar aceptación, que es un proceso dinámico, emocional y constante; de resignación, que suele ser un producto de la frustración, racionalizado, rigidificado, estático y tendente a actitudes pasivo-agresivas, dado que se mantiene aún en meta-acuerdo con el perfeccionismo (manteniendo sobre todo la dicotomía superior-inferior).

• También al sobrevalorar la importancia de la apariencia, dejamos de apreciar dimensiones relevantes que nos aporta nuestro cuerpo: lo que nos permite hacer, sentir, expresar… De ello se deriva la recomendación de plantear como objetivo reducir la sobrevaloración de la apariencia aumentando la funcionalidad (“capacidad de usar el propio cuerpo independientemente de la insatisfacción o distorsión de la imagen”, Gempeler et al., 2016) y la apreciación corporal (valoración favorable del cuerpo independientemente de su apariencia física, respetándolo mediante la atención a sus necesidades y la implicación en conducta saludables, y protegiéndolo de ideales de apariencia poco realistas, Alleva & Tylka, 2021).

• Por último, en el plano de conductas, es importante no centrarse sólo en reducir las conductas disfuncionales, con motivación negativa (de evitación y control), sino fomentar las conductas sanas, con motivación positiva, como el autocuidado, la autoexpresión o el disfrute (e.g: Burychka, Miragall & Baños, 2021; Longhurst, 2022; Tylka & Piran, 2019). Desde esos parámetros, puede existir una implicación sana en la apariencia (que a mí me gusta denominar “estética de dentro afuera” para diferenciarlo de los estándares estéticos que nos vienen impuestos socialmente) y una belleza que también tiene su origen en el interior, y que se transmite en una actitud de autoconfianza (personalmente me gusta llamarla “asertividad corporal” porque al fin y al cabo consiste en reflejar la autoestima global a través del cuerpo).

- Disponer de una guía ordenada para trabajar sobre los aspectos comúnmente alterados en la imagen corporal. En primer lugar, lo recomendable es abordar la sobrevaloración, por ser predictor nuclear de psicopatología y factor fundamental de mantenimiento. Para ello, son muy útiles las estrategias clásicas de terapia cognitivo conductual (Fairburn, 2008) así como el trabajo centrado en valores de la Terapia de Aceptación y Compromiso (ej: Griffiths et al, 2018) y la Terapia Focalizada en Compasión (ej: Turk & Waller, 2020). La re-valoración que se realice debe reflejarse en conductas coherentes, y esto implica tanto la reducción de conductas insanas de hipercontrol, comprobación/chequeo y evitación, como el aumento de frecuencia de conductas sanas, que ayuden a sentir el cuerpo como sujeto (versus objeto), activo (vs pasivo), que funciona (vs que es vigilado) y que disfruta (vs juzgado). En este sentido, y desde esos parámetros, es especialmente importante la introducción de actividad física. Una vez conseguida la funcionalidad, puede intentarse el objetivo de apreciación corporal (mediante ejercicios de gratitud, barrido corporal positivo, carta de agradecimiento al cuerpo…) y, más allá, de aceptación, considerando que incluye un duelo o despedida del ideal (para la que puede ser útil una carta al cuerpo, carta de despedida de la “ropa de enfermedad”…).

- Redefinir el objetivo de las estrategias y técnicas terapéuticas. Este nuevo marco comprensivo puede ayudar a reformular objetivos y aproximaciones a las intervenciones utilizadas habitualmente en el trabajo de la imagen corporal, optimizando los resultados y haciéndolas más eficientes. Por ejemplo, es frecuente que el trabajo de la sobrevaloración y las conductas relacionadas con la imagen corporal reduzcan o directamente corrijan la distorsión, aumentando la apreciación corporal e incluso la satisfacción con la apariencia (Cash & Smolak, 2011). Cuando no sucede así, es necesario explorar en profundidad los significados emocionales asociados desde un enfoque (auto)compasivo. Sobre todo, debe considerarse que, en la aplicación de las estrategias y técnicas, más importante que el “qué” es el “cómo”: necesitamos ampliar constantemente el foco de atención y redirigirlo al marco interno (sensaciones, identidad, autoexpresión, asertividad), con amabilidad y empatía, pero con firmeza.

- Inclusión de las emociones y diferencias individuales como nucleares en el diseño del tratamiento. Las alteraciones en imagen corporal tienen en común la función comunicativa del malestar emocional (Fairburn, 2008), en forma de emoción secundaria (sentirse una persona fea, inadecuada…). Pero si bien algunos aspectos de psicoeducación emocional pueden ser comunes, el abordaje terapéutico ha de ser muy distinto, según variables como el estilo de apego. Así, en apego ansioso puede ser útil trabajar la regulación emocional (ej: Terapia dialéctica conductual (DBT), Linehan, 1987. Recomiendo ver revisión en Trastornos Alimentarios en Ben-Porath et al, 2020), mientras que en el apego evitativo será necesario trabajar la conciencia emocional, apertura y flexibilidad (ej: Terapia dialéctica conductual radicalmente abierta, RO-DBT, Lynch, 2018). En el caso del apego desorganizado, debe considerarse en profundidad la posibilidad de trauma complejo y realizar psicoeducación sobre sus efectos en la relación con el cuerpo (ej: Malecki et al, 2018). Debe recordarse que el abordaje del trauma no puede realizarse desde las primeras sesiones, centrándonos antes en reforzar recursos y conductas de autocuidado así como asegurar una relación terapéutica que constituya una base segura para la paciente. Un planteamiento adicional que necesitamos hacer, especialmente en perfiles de elevada sensibilidad interpersonal al rechazo como el apego ansioso, es el manejo de la “influenciabilidad” por el medio. Debemos recordar que el rechazo que anticipan nuestras pacientes no es inventado, sino real, y que “simplemente” están detectando una violencia estética que existe a niveles elevadísimos en nuestra sociedad. Por tanto, no es un objetivo realista convertir a la persona en indiferente, sino más bien acompañar toda la complejidad emocional que surge ante ese maltrato social normalizado, enfatizando la función sana que tiene el enfado (ej: Neff, 2022) para defendernos de las agresiones y las manipulaciones de las que somos víctimas (como la inducción de vergüenza y culpa por nuestro cuerpo), y reforzando conductas coherentes con esa emoción (activismo, asertividad y selección de relaciones y contextos sociales). A su vez, como profesionales, es recomendable, posiblemente necesario y seguramente ético, que nos posicionemos también muy claramente en este sentido, visibilizando la violencia, mostrando nuestra indignación y luchando, desde nuestra posición, por cambiar un sistema social de creencias que daña a miles de personas cada día. El objetivo debería ser cambiar la sociedad, y no nuestros cuerpos: porque nuestros cuerpos nunca fueron el problema.

BIBLIOGRAFÍA

Alleva, J. M., & Tylka, T. L. (2021). Body functionality: A review of the literature. Body Image, 36, 149-171.

Ben-Porath, D., Duthu, F., Luo, T., Gonidakis, F., Compte, E. J., & Wisniewski, L. (2020). Dialectical behavioral therapy: an update and review of the existing treatment models adapted for adults with eating disorders. Eating Disorders, 28(2), 101-121.

Burychka, D., Miragall, M., & Baños, R. M. (2021). Towards a comprehensive understanding of body image: Integrating positive body image, embodiment and self-compassion. Psychologica Belgica, 61(1), 248.

Cash, T. F., & Smolak, L. (Eds.). (2011). Body image: A handbook of science, practice, and prevention. Guilford press.

Fairburn, C. G. (2008). Cognitive behavior therapy and eating disorders. Guilford Press.

Fredrickson, B. L., & Roberts, T. A. (1997). Objectification theory: Toward understanding women's lived experiences and mental health risks. Psychology of women quarterly, 21(2), 173-206.

Gempeler, J., Rodríguez, M., Patiño, C., Rogelis, A., Erazo, C., & Pérez, V. (2016). Hacia un cuerpo funcional: Un abordaje novedoso a las alteraciones de la imagen corporal en los trastornos de la conducta alimentaria. Revista mexicana de trastornos alimentarios, 7(1), 64-70.

Griffiths, C., Williamson, H., Zucchelli, F., Paraskeva, N., & Moss, T. (2018). A systematic review of the effectiveness of acceptance and commitment therapy (ACT) for body image dissatisfaction and weight self-stigma in adults. Journal of contemporary psychotherapy, 48, 189-204.

Guidano, V. F. (1991). The self in process: Toward a post-rationalist cognitive therapy. The Guilford Press. (Traducido al español(1994): El sí mismo en proceso: hacia una terapia cognitiva post-racionalista. Paidós)

Katzman, M. A., & Lee, S. (1997). Beyond body image: The integration of feminist and transcultural theories in the understanding of self starvation. International Journal of Eating Disorders, 22(4), 385-394.

Longhurst, P. (2022). Incorporating positive body image in therapeutic practice: an overview of construct definitions, concepts and theoretical foundations. Counselling and Psychotherapy Research, 22(2), 257-266.

Lynch, T. R. (2018). Radically open dialectical behavior therapy: Theory and practice for treating disorders of overcontrol. New Harbinger Publications. La persona interesada en una primera introducción a esta terapia puede leer el siguiente artículo de revisión en españo sobre su potencial terapéutico para anorexia nerviosa:: Vega Rodríguez, I., & Calahorra, T. M. (2020). Terapia dialéctico conductual radicalmente abierta para la anorexia nerviosa. Revista de psicoterapia, 31(115), 147-162.

Malecki, J., Rhodes, P., & Ussher, J. (2018). Childhood trauma and anorexia nervosa: from body image to embodiment. Health Care for Women International, 39(8), 936-951.

Neff, K. (2021). Fierce self-compassion: How women can harness kindness to speak up, claim their power, and thrive. Penguin UK. Traducido al castellano (2022). Autocompasión fiera. Cómo las mujeres pueden utilizar la amabilidad para expresarse, empoderarse y crecer. Paidós. - Gracias a Mamen Bueno por descubrirme esta maravilla de profundización de la terapia focalizada en compasión.

Piran, N., & Teall, T. (2012). The developmental theory of embodiment. Preventing eating-related and weight-related disorders: Collaborative research, advocacy, and policy change, 169-198.

Turk, F., & Waller, G. (2020). Is self-compassion relevant to the pathology and treatment of eating and body image concerns? A systematic review and meta-analysis. Clinical psychology review, 79, 101856.

Tylka, T. L., & Wood-Barcalow, N. L. (2015). What is and what is not positive body image? Conceptual foundations and construct definition. Body image, 14, 118-129.

Tylka, T. L., & Piran, N. (2019). Handbook of positive body image and embodiment: Constructs, protective factors, and interventions. Oxford University Press.